* Meno dieťaťa:
* Dátum narodenia:
* Adresa:
* Rodič/zákonný zástupca:
* Tel. č.:
* Email:
Bola dieťaťu niekedy diagnostikovaná nejaká diagnóza (dyslexia, dyspraxia, ADHD, atď.)?
Berie vaše dieťa pravidelne lieky na predpis? Aké?
Aké vyšetrenia/intervencie vaše dieťa podstúpilo v minulosti?
Aké symptómy sa uňho prejavujú?
Vyskytli sa u najbližších príbuzných dieťaťa ťažkosti s učením?
Áno Nie
Bolo dieťa počaté vďaka umelému oplodneniu?
Mali ste počas tehotenstva nejaké zdravotné problémy? Uveďte aké: (napr. vysoký krvný tlak, nadmerné vracanie, hrozba potratu, vážna vírusová infekcia, vážny emocionálny stres)
Fajčili ste počas tehotenstva?
Pili ste počas tehotenstva alkohol?
Mali ste počas prvých 13 týždňov tehotenstva vážnu vírusovú infekciu?
Boli ste kedykoľvek počas tehotenstva, ale najmä počas prvých 12 týždňov, vo vážnom emocionálnom strese?
Narodilo sa vaše dieťa skôr alebo neskôr, ako bol vypočítaný dátum pôrodu? Ak áno uveďte odchýlku.
Prebehol pôrod akokoľvek neobvykle alebo s ťažkosťami? Ak áno, uveďte podrobnejšie.
Keď sa vaše dieťa narodilo, bolo malé na termín? Uveďte pôrodnú hmotnosť, ak ju poznáte.
Keď sa dieťa narodilo, bolo na ňom niečo nezvyčajné? (napr. zdeformovaná lebka, výrazné modriny, modrá pokožka, výrazná žltačka, pokrytie vápnikovým povlakom alebo potreba intenzívnej starostlivosti) Ak áno, uveďte podrobnejšie.
Malo dieťa v prvých 13 týždňoch života ťažkosti so saním, kŕmením, udržaním potravy alebo kolikou?
Bolo dieťa dojčené?
Ako dlho bolo dieťa dojčené?
Bolo dieťa počas prvých 6 mesiacov života veľmi pokojné, také pokojné, že ste sa niekedy obávali, či v postieľke nezomrelo?
Bolo vaše dieťa medzi 6. a 18. mesiacom veľmi aktívne a náročné, potrebovalo len minimum spánku a neustále plakalo?
Keď bolo vaše dieťa dosť staré na to, aby sa posadilo v kočíku alebo postavilo v postieľke, začalo sa silno kývať, až sa kočík alebo postieľka pohla?
Búchalo si vaše dieťa naschvál hlavu do pevných predmetov?
Naučilo sa vaše dieťa chodiť skoro (skôr ako v 10. mesiaci) alebo neskoro (neskôr ako v 16. mesiaci)?
Preskočilo vaše dieťa pohybovú vývinovú fázu plazenia po bruchu?
Preskočilo vaše dieťa pohybovú vývinovú fázu štvornožkovania?
Prípadne, posúvalo sa vaše dieťa po zadku, alebo skrátka jedného dňa vstalo a začalo chodiť?
Naučilo sa vaše dieťa hovoriť neskoro? (2 – 3 slovné vety v 2 rokoch)
Trpelo vaše dieťa počas prvých 18 mesiacov života akoukoľvek chorobou, pri ktorej sa vyskytli vysoké horúčky a/alebo kŕče?
Malo nejaké príznaky detského ekzému alebo astmy?
Malo nejaké príznaky inej alergickej reakcie?
Malo vaše dieťa niekedy nepriaznivú reakciu na detské očkovania?
Malo vaše dieťa ťažkosti naučiť sa samo obliekať?
Cucalo si vaše dieťa palec po piatom roku života?
Ak áno, ktorý palec? (Ak nie kľudne otázku preskočte)
Pravý Ľavý
Pomočovalo sa vaše dieťa v noci, hoci aj občas, po 5. roku života?
Trpí vaše dieťa nevoľnosťou pri cestovaní?
Keď vaše dieťa prvý raz išlo do školy, napr. do materskej školy, malo počas prvých 2 rokov výučby problém naučiť sa čítať?
Malo vaše dieťa počas prvých 2 rokov výučby problém naučiť sa písať?
Malo problémy naučiť sa písať písaným písmom?
Bolo pre vaše dieťa náročné naučiť sa rozoznávať čas na ručičkových hodinách v porovnaní s digitálnymi?
Bolo pre vaše dieťa ťažké naučiť sa bicyklovať?
Trpí/trpelo vaše dieťa častými infekciami uší, nosa, dýchacích ciest a prínosových dutín?
Malo/má vaše dieťa ťažkosti s chytaním lopty, teda ťažkosti s koordináciou ruka-oko?
Je pre vaše dieťa náročné pokojne obsedieť a pravidelne ho hrešia učitelia?
Robí vaše dieťa veľa chýb, keď prepisuje text z knihy?
Keď vaše dieťa v škole píše sloh alebo správu, napíše príležitostne písmená naopak, vynechá písmená alebo celé slová?
Reaguje vaše dieťa prehnane pri náhlom, neočakávanom hluku alebo pohybe?
Doplňte ďalšie informácie, ak je to potrebné: