* Meno dieťaťa:
* Dátum narodenia:
* Adresa:
* Rodič/zákonný zástupca:
* Tel. č.:
* Email:
Bola dieťaťu niekedy diagnostikovaná nejaká diagnóza (dyslexia, dyspraxia, ADHD, atď.)?
Berie vaše dieťa pravidelne lieky na predpis? Aké?
Aké vyšetrenia/intervencie vaše dieťa podstúpilo v minulosti?
Aké symptómy sa uňho prejavujú?
Vyskytli sa u najbližších príbuzných dieťaťa ťažkosti s učením?
Áno Nie
Bolo dieťa počaté vďaka umelému oplodneniu?
Mali ste počas tehotenstva nejaké zdravotné problémy? Uveďte aké: (napr. vysoký krvný tlak, nadmerné vracanie, hrozba potratu, vážna vírusová infekcia, vážny emocionálny stres)
Fajčili ste počas tehotenstva?
Pili ste počas tehotenstva alkohol?
Mali ste počas prvých 13 týždňov tehotenstva vážnu vírusovú infekciu?
Boli ste kedykoľvek počas tehotenstva, ale najmä počas prvých 12 týždňov, vo vážnom emocionálnom strese?
Narodilo sa vaše dieťa skôr alebo neskôr, ako bol vypočítaný dátum pôrodu? Ak áno uveďte odchýlku.
Prebehol pôrod akokoľvek neobvykle alebo s ťažkosťami? Ak áno, uveďte podrobnejšie.
Keď sa vaše dieťa narodilo, bolo malé na termín? Uveďte pôrodnú hmotnosť, ak ju poznáte.
Keď sa dieťa narodilo, bolo na ňom niečo nezvyčajné? (napr. zdeformovaná lebka, výrazné modriny, modrá pokožka, výrazná žltačka, pokrytie vápnikovým povlakom alebo potreba intenzívnej starostlivosti) Ak áno, uveďte podrobnejšie.
Malo dieťa v prvých 13 týždňoch života ťažkosti so saním, kŕmením, udržaním potravy alebo kolikou?
Bolo dieťa dojčené?
Ako dlho bolo dieťa dojčené?
Bolo dieťa počas prvých 6 mesiacov života veľmi pokojné, také pokojné, že ste sa niekedy obávali, či v postieľke nezomrelo?
Bolo vaše dieťa medzi 6. a 18. mesiacom veľmi aktívne a náročné, potrebovalo len minimum spánku a neustále plakalo?
Keď bolo vaše dieťa dosť staré na to, aby sa posadilo v kočíku alebo postavilo v postieľke, začalo sa silno kývať, až sa kočík alebo postieľka pohla?
Búchalo si vaše dieťa naschvál hlavu do pevných predmetov?
Naučilo sa vaše dieťa chodiť skoro (skôr ako v 10. mesiaci) alebo neskoro (neskôr ako v 16. mesiaci)?
Preskočilo vaše dieťa pohybovú vývinovú fázu plazenia po bruchu?
Preskočilo vaše dieťa pohybovú vývinovú fázu štvornožkovania?
Prípadne, posúvalo sa vaše dieťa po zadku, alebo skrátka jedného dňa vstalo a začalo chodiť?
Naučilo sa vaše dieťa hovoriť neskoro? (2 – 3 slovné vety v 2 rokoch)
Trpelo vaše dieťa počas prvých 18 mesiacov života akoukoľvek chorobou, pri ktorej sa vyskytli vysoké horúčky a/alebo kŕče?
Malo nejaké príznaky detského ekzému alebo astmy?
Malo nejaké príznaky inej alergickej reakcie?
Malo vaše dieťa niekedy nepriaznivú reakciu na detské očkovania?
Malo vaše dieťa ťažkosti naučiť sa samo obliekať?
Cucalo si vaše dieťa palec po piatom roku života?
Ak áno, ktorý palec? (Ak nie kľudne otázku preskočte)
Pravý Ľavý
Pomočovalo sa vaše dieťa v noci, hoci aj občas, po 5. roku života?
Trpí vaše dieťa nevoľnosťou pri cestovaní?
Malo vaše dieťa počas prvých 2 rokov od začatia výučby problém naučiť sa čítať?
Malo vaše dieťa počas prvých 2 rokov výučby problém naučiť sa písať?
Malo problémy naučiť sa písať písaným písmom?
Bolo pre vaše dieťa náročné naučiť sa rozoznávať čas na ručičkových hodinách v porovnaní s digitálnymi?
Bolo pre vaše dieťa ťažké naučiť sa bicyklovať?
Trpí/trpelo vaše dieťa častými infekciami uší, nosa, dýchacích ciest a prínosových dutín?
Malo/má vaše dieťa ťažkosti s chytaním lopty, teda ťažkosti s koordináciou ruka-oko?
Je pre vaše dieťa náročné pokojne obsedieť a pravidelne ho hrešia učitelia?
Robí vaše dieťa veľa chýb, keď prepisuje text z knihy?
Keď vaše dieťa v škole píše sloh alebo správu, napíše príležitostne písmená naopak, vynechá písmená alebo celé slová?
Reaguje vaše dieťa prehnane pri náhlom, neočakávanom hluku alebo pohybe?
Doplňte ďalšie informácie, ak je to potrebné:
Vývinová anamnéza. Zaškrtnite, čo platí:
Došlo k oneskoreniu motorického vývinu?
Došlo k oneskoreniu rečového vývinu?
Trpelo vaše dieťa opakovanými infekciami ucha?
Robilo sa vášmu dieťaťu špecifické vyšetrenie porúch sluchu?
Receptívne počúvanie. Tu ide o počúvanie smerom von. Vďaka nemu sme naladení na svet okolo nás. Platí niečo z nasledujúcich možností na vaše dieťa?
Krátky rozsah pozornosti
Roztržitosť
Prehnaná citlivosť na zvuky
Nesprávne pochopenie otázok
Zmätenie z podobne znejúcich slov, častá potreba opakovať
Neschopnosť plniť sekvenčné pokyny
Hladina energie. Ucho funguje ako dynamo, poskytuje nám energiu potrebnú na prežitie a zmysluplný život.
Únava na konci dňa
Hyperaktivita
Sklon k depresii
Expresívne počúvanie. Tu ide o počúvanie smerom dnu. Pomocou neho ovládame svoj hlas pri rozprávaní a spievaní.
Nevýrazný a monotónny hlas
Váhavá reč
Slabá slovná zásoba
Slabá štruktúra vety
Neschopnosť spievať čisto
Pomýlenie alebo prehodenie písmen
Slabé porozumenie textu pri čítaní
Slabé čítanie nahlas
Slabé písanie
Behaviorálne a sociálne prispôsobenie. Ťažkosti s počúvaním často súvisia s nasledujúcimi problémami:
Slabá tolerancia frustrácie
Zlý obraz o sebe samom
Ťažkosti nájsť si kamarátov
Sklon utiahnuť sa, vyhýbať sa ostatným
Nízka motivácia, nezáujem o školské úlohy
Nezrelosť
Podráždenosť
Hanblivosť
Prosím, doplňte akékoľvek ďalšie informácie súvisiace s problémami vášho dieťaťa.